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（一）喉返神经阻滞
案例回顾
病人,男性,20岁,左前臂外伤清创术,既往无声音嘶哑病史。选择肌间沟入路行臂丛阻滞。穿刺经左胸锁乳突肌后缘,锁骨上1.5cm处,向内后方向进针约2.5cm抵达第一肋骨,注入利多卡因5ml,注药过程中回抽见有血液回流。重新穿刺至病人有麻木感时，注入2%利多卡因20ml,20分钟后开始手术,麻醉效果差,同时病人出现声音嘶哑,但没有明显呼吸困难。辅助用镇痛药和局麻完成手术。手术历时65分钟,术毕声音嘶哑明显减轻,10小时后完全恢复正常。
分析与讨论
喉返神经阻滞是臂丛阻滞的常见并发症,单侧喉返神经阻滞一般不会造成严重呼吸困难等不良后果。分析本例的可能原因为麻醉药用量相对过大(总量为2%利多卡因25m),浓度过高及穿刺进针太深及偏前,使局麻药扩散到颈总动脉鞘内阻滞了同侧喉返神经所致。
防范与教训
一侧喉返神经阻滞：一般不会造成严重后果,可不必特殊处理,但应密切观察病人呼吸情况,做好呼吸管理的各项准备,包括气管插管,辅助或控制呼吸等急救措施。
双侧喉返神经阻滞：可引起严重的呼吸困难,应及时处理,不宜同时进行两侧阻滞。随着局麻药作用的消退,症状多逐渐缓解。
（二）膈神经阻滞
案例回顾
病人,女性,42岁,右腕管松解术,术前检查正常。
于仰卧位，取环状软骨水平穿刺肌间沟，行臂丛神经阻滞,注入0.375%布比卡因50ml,20分钟后麻醉范围上达C3,手术历时1小时病人无不适。术毕病人感到呼吸困难,听诊右侧肺呼吸音降低,X线胸片示右膈肌抬高,心电图和血气分析正常,3小时后呼吸恢复正常,胸片示膈肌位置基本恢复正常。
分析与讨论
本例为阻滞了同侧的膈神经所致呼吸改变。有人用X线片检查证明,臂丛阻滞时，膈神经麻痹发生率实际上是相当高的,只是由于局麻药浓度较低,运动神经阻滞不完全,病人大都代偿良好,没有任何不适感。如果行胸片检查,大约有67%的臂丛阻滞麻醉病人有膈肌运动异常,需给以短时吸氧处理。本例病人在注药后约1小时，出现显著膈神经阻滞症状,与用药量大有关。
防范与教训
膈神经或喉返神经受阻滞是颈丛、臂丛阻滞时较常见并发症,喉返神经受阻滞时病人伴有声音嘶哑。一般单侧阻滞症状轻微不需特殊处理。如病人出现严重胸闷、憋气、呼吸困难、心动过速等,应考虑到双侧阻滞的可能性,做好紧急处理。
（三）臂丛神经损伤
案例回顾
病人,男性,21岁,因右腕关节陈旧骨折行植骨术,术前一般情况良好。
于仰卧位头转向健侧,用6号针头经肌间沟向内下后方向，刺入约1.5cm有触电样异感达拇指,固定针头注入2%利多卡因+1%丁卡因混合液25ml,15分钟后开始手术,效果满意。术中用气囊止血带1小时18分钟,压力40kPa。
术后第二天,患者诉右手拇指食指麻木,不能活动。对症治疗29天无改善,又行神经探查术未见异常损伤。肌电图检查证明为高位神经功能障碍,定位在C5和C6脊神经根,怀疑为臂丛阻滞麻醉时针尖刺伤神经干,治疗数月效果不佳。
分析与讨论
在臂丛阻滞并同时，使用止血带进行上肢手术(尤其是手术时间偏长时),术后出现了，相应肢体一定部位的神经功能障碍,应考虑麻醉与手术两种因素的可能。
在进行穿刺时,为了阻滞的效果可靠,反复寻找神经异感是临床普遍的做法,但也增加了刺伤神经的危险性。当然上肢手术中长时间使用止血带,也不能排除止血带损伤的可能性,特别是在上臂安置止血带容易压迫损伤桡神经,文献报告：臂丛阻滞麻醉后，神经功能暂时性障碍发生率为0.6%~1.9%,但是极少见永久性损伤。发生损伤的原因可能有:
①穿刺针直接刺入神经干内;
②药物注入神经鞘膜内压力过高致神经缺血;
③止血带长时间压迫损伤神经;
④穿刺部位出血粘连。
从解剖学来看，桡神经的位置较深不易被直接刺伤,而长时间使用止血带更容易导致神经功能阻碍,特别是桡神经损伤。
防范与教训
因臂丛神经损伤引起上肢功能障碍,大多是可以避免的。臂丛神经阻滞操作时,穿刺要轻柔,“异感”作为判断针尖接近臂丛神经的一个指征,需要结合病人的主观感觉和穿刺针进入的深度和方向综合判断,不要认为：异感越强烈越好...否则,穿刺针刺入神经干内，可引起严重神经损伤。
要掌握臂丛神经解剖特点，肌间沟法臂丛穿刺时，不要反复寻找异感,只要有明显突破感即可,注药只要进入神经周围，即可达到阻滞目的；如果有强烈异感时，应退针少许再注药,药液尽量不要加肾上腺素。
此外长斜面的锐利穿刺针头容易导致神经损伤,一般提倡用短斜面钝针头。但是，应该注意：如果用力过大,穿刺进针过快,一旦刺入神经内,短斜面钝针头造成的损伤程度反而比锐利针头更大。些外,上肢肌肉不似下肢肥厚,止血带长时间或过高压力压迫，也易造成臂丛神经损伤,麻醉中应予以注意。
（四）局麻药注入血管内致严重中毒反应
案例回顾
病人,男性,14岁,因右手挤压伤行清创术,术前血压呼吸稳定。右侧臂丛阻滞麻醉,经肌间沟入路穿刺针进入1.5cm出现明显异感,回抽没有血液和脑脊液,预计注入2%利多卡因20ml。当注入15ml时，病人突然主诉口唇麻木,继之全身麻木,发音不清,全身抽搐,意识消失,小便失禁。此时再次回抽发现注射器内有血液回流,立即退出针头,静脉注射安定10mg,惊厥停止,但意识仍然不清,血压心率稳定,呼吸不规则。面罩供氧辅助呼吸,5分钟后病人清醒,对上述事件无任何记忆。阻滞麻醉失败,改全麻完成手术。
分析与讨论
本例在试穿时，虽没血液和脑脊液回流,显然是在注药过程中针头移动到血管内,在短时间内将300mg利多卡因注入血管内,产生了严重局麻药中毒反应。所幸的是抢救及时有效,未造成严重不良后果。注药进入血管的另一可能是，在穿刺时有软组织块堵塞了针口,注药前回抽未见到回血,而在注射时药物进入血管内。（这种情况硬膜外麻醉时也常见）
防范与教训
在臂丛阻滞操作时，也可能发生极严重的后果,所以必须严格按照操作技术常规进行,注药前要反复回抽检查,注药时要缓慢、分次、少量并询问病人的主观感受,发现异常变化应立即停止注药,并及时进行相应处理。
许多类似的临床报告表明,在臂丛麻醉引起局麻药中毒的病例中，大都没有回血,因此,应强调即使在穿刺时回抽无回流,也不能避免药物误入血管或椎管内,仍要谨慎操作,密切观察病人情况变化,切忌：一次大剂量快速注药。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。
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